• Zapisy
    Poradnia POZ

    Zapisy

Deklaracja wyboru lekarza

Poniższy formularz deklaracji należy wydrukować, a następnie wypełnić i dostarczyć do Centrum Medycznego Jedynka przy ulicy Klasztornej 9/11 w Grudziądzu.

Powyższa deklaracja dotyczy wyboru:
- lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
- pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
- położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Podpisaną deklarację można również przesłać listownie na adres:
Centrum Medyczne Jedynka Sp. z o.o.
ul. Klasztorna 9/11
86-300 Grudziądz

Wszystkie niezbędne informacje udzielane są pod nr tel:

Dane dotyczące świadczeniobiorcy

Podaj imię
Podaj nazwisko
Podaj ulicę
Podaj numer domu/mieszkania
Podaj kod pocztowy i miejscowość
Podaj datę urodzenia
Podaj PESEL
Podaj numer telefonu
Podaj adres email

Dane pierwszego przedstawiciela ustawowego

Wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona

Podaj imię
Podaj nazwisko
Podaj ulicę
Podaj numer domu/mieszkania
Podaj kod pocztowy i miejscowość
Nieprawidłowe dane

Dane drugiego przedstawiciela ustawowego

Wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona

Podaj imię
Podaj nazwisko
Podaj ulicę
Podaj numer domu/mieszkania
Podaj kod pocztowy i miejscowość
Nieprawidłowe dane

Dane świadczeniodawcy

Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

Podaj nazwę firmy (świadczeniodawcy)
Podaj ulicę świadczeniodawcy
Podaj numer domu/mieszkania świadczeniodawcy
Podaj kod pocztowy i miejscowość świadczeniodawcy

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

Zaznacz, który raz dokonujesz wyboru przychodni w tym roku.

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest (okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r o podstawowej opiece zdrowotnej):





Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane

Dane lekarza

Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

Wybierz lekarza

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

Zaznacz, który raz dokonujesz wyboru lekarza w tym roku.

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest (okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r o podstawowej opiece zdrowotnej):





Nieprawidłowe dane
Nieprawidłowe dane
Lokalizacja

86-300 Grudziądz,
ul. Klasztorna 9/11

Kontakt mailowy
Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
Zadzwoń
56 642 79 70
Godziny otwarcia
Pon-Pia: 7:30 - 18:00

Lokalizacja

86-300 Grudziądz,
ul. Klasztorna 9/11

Kontakt mailowy

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Godziny otwarcia

pon.-pt.: 7:30 - 18:00

Centrum Medyczne Jedynka sp. z o.o.
86-300 Grudziądz ul. Klasztorna 9-11
tel. (056) 642 79 70-71, tel./fax : (056) 46 216 88;

Sąd Rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy KRS, kapitał zakładowy: 97.000,00 zł KRS: 0000043438 NIP: 876-21-70-621 REGON: 871562261


© 2020 Centrum Medyczne Jedynka Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Realizacja: Studio113